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Reformas de Salud en Centroamérica

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VII Seminario Internacional de Atención Primaria de la Salud
“La Reforma del Sector Salud en las América”
Palacio de Convenciones de La Habana, Cuba
19 al 22 de octubre de 1999

Ponencia del Comité Regional de la Salud Comunitaria

REFORMAS DE SALUD EN CENTROAMÉRICA, VISTAS DESDE LA PERSPECTIVA DE LA SALUD COMUNITARIA 

Ubicación

Desde 1991, el Comité Regional de Promoción de la Salud Comunitaria (CRPSC) ha venido dando seguimiento a los cambios en las políticas de salud inspiradas por las orientaciones neo-liberales que se aplican en nuestros países (PRODUSSEP y CRPSC, 1993).

A partir de 1995, este seguimiento fue convertido en una línea de trabajo permanente, hasta llegar a incorporarse en el Plan Estratégico 1998-2000, bajo la responsabilidad de la Comisión de Análisis de Reformas del Sector Salud (ASECSA - Guatemala, APROCSAL - El Salvador, CISAS - Nicaragua, COPROSA - Costa Rica).

Un importante avance en la sistematización de los procesos de reforma que se viven en los países de Mesoamérica fue realizado por el CRPSC en el Seminario Taller “POLÍTICAS DE SALUD ESTATAL, PROGRAMAS COMUNITARIOS Y LOS RETOS DE LA PAZ”, realizado en Chimaltenango, Guatemala, en agosto de 1996. Más recientemente, la realización del Seminario Anual 1999 de ASECSA: “ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD ANTE EL NUEVO MILENIO” - realizado en Chimaltenango del 14 al 16 de julio - dio la oportunidad de avanzar significativamente en este programa de trabajo. 

El CRPSC valora altamente la oportunidad que se le brinda de participar y compartir su experiencia de 24 años y su visión ante el VII SEMINARIO INTERNACIONAL DE ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD: LA REFORMA DEL SECTOR SALUD EN LAS AMÉRICAS, que se realiza bajo el auspicio del Ministerio de Salud Pública de Cuba, la OPS-OMS, el FNUAP y el UNICEF.

Se considera muy valioso el que este evento se esté realizando en el contexto del período de evaluación de logro de las Meta que la OMS se había propuesto en Alma Ata de contar con “Salud Para Todos en el Año 2000 (SPT2000)”.

El CRPSC ha sido invitado por el Consejo Internacional de Salud para los Pueblos (CISP) a participar de la elaboración de la CARTA MAGNA PARA EL MILENIO, que con las respectivas denuncias y propuestas sobre la actualidad del lema SPT2000, será aprobada en la ASAMBLEA MUNDIAL DEL PUEBLO, a realizarse en diciembre del 2000, en el Centro de Salud de la Gente, Dacca, Bangladesh.

Las conclusiones y recomendaciones que se deriven de este VII Seminario Internacional, serán de gran valor para las posiciones que el CRPSC lleve a la ASAMBLEA MUNDIAL DEL PUEBLO.
 

1. Antecedentes de la Atención de la Salud Comunitaria en la Región (1960-1980)

1.1 Internacionalidad de la Estrategia Atención Primaria de Salud

En los años 60 y 70 experiencias pioneras como las de Ajoya en México (Donde No Hay Doctor) y las de San Ramón, Costa Rica (Hospital Sin Paredes), supieron anticiparse e inspirar el interés de diversas organizaciones de base comunitaria en todos los países de la Región por mejorar las condiciones de salud y de vida, con amplia participación de la gente. 

Estas valiosas experiencias comunitarias recibieron un significativo reconocimiento y apoyo al consolidarse la Atención Primaria de Salud (APS) como una estrategia mundial - aprobada por la OMS en Alma Ata, URSS, en 1978 - para el cumplimiento de la meta fijada en aquella ocasión de Salud para Todos en el Año 2000. Esto, a su vez, dio aliento para que las organizaciones populares continuaran su labor de promover la salud en contextos políticos y sociales sumamente adversos, como los que se vivió en la mayoría de los países centroamericanos durante la década del 80 y parte de los 90.


1.2 Voluntad Política de los gobiernos ante la estrategia

Salvo excepciones, la Atención Primaria de la Salud no fue plenamente asumida ni desarrollada por los gobiernos de Centroamérica, porque las formas más simples de participación comunitaria siempre fueron interpretadas como amenazantes a los regímenes militares que dominaron el escenario político centroamericano desde los años 60 a la década de los 80. Es el caso de Guatemala, El Salvador, Honduras y Nicaragua (hasta el 79).

Solo aquellos Estados que estuvieron dispuestos a invertir en programas sociales como parte de su estrategia de desarrollo económico y social, permitieron y, en algunos casos estimularon, diferentes grados de participación comunitaria en los programas de salud. Se destacan los casos de Costa Rica, Panamá y Belice. La Revolución Popular Sandinista en Nicaragua, la solución negociada a los conflictos de la Región a partir del segundo quinquenio de los 80, y la apertura de las líneas de cooperación internacional, abrieron nuevas posibilidades para la APS en Centroamérica.


1.3 La apropiación comunitaria

Lo cierto es que - con o sin estímulo estatal - en toda Centroamérica se desarrollaron experiencias populares en las que diversas comunidades asumieron la generación de salud en sus manos. 

Muy variados tipos de organizaciones sociales y no gubernamentales - como asociaciones comunitarias, cooperativas, sindicatos, uniones campesinas y pastorales de la iglesia, entre otras - estimularon la formación de promotores/as y responsables de salud, el apoyo a parteras, comadronas y curanderas/os, la organización de grupos de base en salud y la construcción y funcionamiento de puestos y centros de salud, de farmacias populares de plantas medicinales y medicamentos esenciales. 

Programas de salud materna e infantil, con promoción de huertos comunitarios y escolares, vacunación y atención de la desnutrición, énfasis en la terapia de rehidratación oral -TRO- para enfrentar las diarreas y las parasitosis, reconocimiento y utilización de terapias y productos medicinales naturales cuyo uso es ancestral por parte de las comunidades, mejoramiento de las condiciones higiénico sanitarias mediante el desarrollo de acueductos rurales y disposición adecuada de las excretas humanas y los desechos sólidos, incremento de la accesibilidad a los servicios a partir del desarrollo de caminos de penetración rural y construcción de nuevas unidades de salud, entre otros, constituyeron varios de los campos de intervención asumidos por trabajadoras y trabajadores de la salud comunitaria, con la activa participación de las comunidades y, en algunos casos en ausencia de las instituciones públicas de salud. 

En los países con regímenes militares, a los recursos propios de las comunidades se sumó la cooperación de algunos organismos nacionales e internacionales solidarios con el desarrollo de las comunidades más pobres. Donde los Estados asumieron la APS como estrategia nacional de salud, los gobiernos canalizaron recursos a través de los Ministerios de Salud y otras instituciones y sectores vinculados al desarrollo comunitario.

Entre 1975 y 1991, el CRPSC logró conformar una red con algunas de las más valiosas experiencias comunitarias de APS, provenientes de esa diversidad de modelos políticos presentes en la región de Mesoamérica.


1.4 La Seguridad Social y la Estrategia APS

Luego de la II Guerra Mundial - en los años 40 y 50 - los Seguros Sociales sólo fueron desarrollados significativamente en Costa Rica y Panamá. En el resto de los países centroamericanos, la Seguridad Social cuando mucho llegó a ser una prerrogativa de pequeños grupos de trabajadores/as asalariados/as de los centros urbanos. Además, su enfoque fue eminentemente curativo.

El énfasis en la prevención de enfermedades y la promoción de la salud, tanto como la atención de baja complejidad, propios de la APS, fueron dejados en manos de los Ministerios de Salud, mediante programas de extensión de la cobertura con servicios básicos de salud dirigidos a las comunidades más pobres, tanto urbanas como rurales. Es por ello que algunas personas llegaron a caracterizarla como “medicina pobre para los pobres”, pues para las capas medias estaba la Seguridad Social, del mismo modo que los servicios privados para las gentes de mayores recursos. Esta fue la realidad a pesar del discurso oficial en la mayoría de los países centroamericanos. (PRODUSSEP y CRPSC, 1993)


1.5 Impacto de la Estrategia (indicadores del período de los años 60-70)

A excepción de Costa Rica y Panamá, los avances en materia de salud no pueden explicarse como resultado de intencionados programas públicos de salud en el desarrollo. 

A la mayoría de los países de la región, más bien los avances son el efecto combinado del esfuerzo deliberado de múltiples organizaciones comunitarias y de la sociedad civil desarrollando acciones de APS, así como de algunos efectos positivos en las condiciones de vida de ciertos sectores de la población, impactados por el proceso de modernización productiva, con la industrialización incipiente del MERCOMÚN y la diversificación agrícola orientados prioritariamente a la satisfacción del mercado interno. Estos efectos positivos se vieron, sin embargo, contrarrestados por el modelo que la CEPAL caracterizó como concentrador en lo económico y excluyente en lo social, protagonizado por la serie de dictaduras militares que se sucedieron a lo largo de tres décadas. (Verdugo,1999)

Lo anterior puede ejemplificarse al comparar la evolución de la mortalidad infantil en Guatemala y Costa Rica. En ambos casos, hubo disminuciones importantes en las muertes de menores de un año entre los años 70 y los 80. Pero mientras en Guatemala la disminución fue de un 29.5%, en el caso de Costa Rica la reducción fue de un 46.8%. Los mismos puntos de partida y de llegada en los indicadores muestran significativas diferencias en los niveles de desarrollo social, consistentes con la evolución de la pobreza en ambos casos: 65% en Guatemala, 22-24% en Costa Rica. 

En Guatemala, la APS fue una concepción de trabajo de Promotores/as de Salud, Comadronas y Curanderos/as voluntarios/as en las comunidades propios de la época en que nacieron el CRPSC (1975) y ASECSA (1978). Por su parte, en Costa Rica el Ministerio de Salud organizó el Programa de Salud Rural con una cobertura del 90 % de las comunidades rurales dispersas hacia el mismo período.


Centroamérica: algunos indicadores sociales y de salud para los años 70 y 80
 

PAÍS	GUATEMALA		BELICE		EL SALVADOR		HONDURAS		NICARAGUA		COSTA RICA		PANAMÁ
AÑOS	70-75	80-85	70-75	80-85	70-75	80-85	70-75	80-85	70-75	80-85	70-75	80-85	70-75	80-85
Bajo Línea de Pobreza	-	65%	-	-	-	-	65%	-	-	-	24%	22%	-	36%
Esperanza de Vida Nac	54.0	58.9	-	-	58.7	56.9	54.0	61.9	55.3	59	68.1	73.8	-	-
Mortalidad Infantil	83.3	58.7	-	-	82.2	57.4	89.8	68.4	92.9	61.6	36.5	19.4	31.6	22.7
Tasa Bruta Mortalidad	13.4	10.5	-	-	10.9	11.2	13.7	9.0	12.7	10.4	5.8	4.0	-	-
Agua Potable	-	-	-	-	-	-	-	-	36%	53%	-	-	-	-
Cobert. Serv. Sanit.	-	-	-	-	-	-	-	-	42.5	80%	-	-	-	-

(Elaborado a partir de OPS, 1994 y Rocha-CISAS,1999)
 

2. Programas de Ajuste Estructural y Reformas al Sector Salud (1980 a hoy)

2.1 Atención comunitaria y conflicto armado

La polarización y radicalización de los conflictos sociales y políticos que llevaron al desarrollo de diversos procesos de conflictos armados - especialmente en Nicaragua, El Salvador y Guatemala - y la intensa represión militar de los conflictos sociales en Honduras, limitaron significativamente la capacidad de cobertura de los débiles sistemas de servicios de salud en la Región.

Esta circunstancia convirtió a amplias zonas rurales en escenarios de guerra, en los que la única intervención estatal era de tipo militar, bajo el supuesto de que dichas zonas eran colaboradoras de la guerrilla. (Ramírez, 1998) 

Las poblaciones afectadas por la guerra no tuvieron más asistencia en salud que aquella que pudieran proporcionar las organizaciones sociales y no gubernamentales, con el agravante de que los conflictos armados provocaban en la población traumas físicos y mentales adicionales a los problemas de salud propios de la pobreza. Rápidamente, las personas vinculadas a los programas comunitarios de APS fueron convertidas en víctimas de la violencia armada por el solo hecho de promover la búsqueda de mejores condiciones de salud para sus comunidades. La participación organizada de la población era incompatible con los regímenes militares y sólo la salida negociada a los conflictos ha replanteado nuevas condiciones para el desarrollo de la APS en Centroamérica.

En el caso nicaragüense, el desarrollo de la Revolución Popular Sandinista y la posterior guerra de agresión a la que se vio sometida por parte de la Administración Reagan, planteó una situación similar para los/as brigadistas, parteras y promotores/as voluntarios/as de salud del Movimiento Comunal Nicaragüense, con la única ventaja de que ellos/as y sus comunidades sí contaban con el apoyo de la red de instituciones estatales de salud y desarrollo. 

Aún en condiciones tan adversas, la década de los 80 se caracterizó en este país por la ampliación, consolidación y profundización de la participación popular en los procesos de salud. Se incrementó significativamente la inversión en salud hasta alcanzar un 5.2% del PIB, se creó el Sistema Nacional Único de Salud (SNUS), con instancias resolutivas de amplia representación como el Consejo Popular Nacional de Salud (CNS) y los Consejos Populares Locales de Salud (CLS).

El MINSA orientó la organización y gestión comunitaria a través del programa de Educación Popular en Salud, y dio prioridad a la APS con criterio de riesgo, a la vez que fortaleció los programas de formación y capacitación del personal de salud. (Rocha-CISAS,1999) 

Los resultados de esta estrategia se pueden valorar en la drástica reducción de las enfermedades inmunoprevenibles en la población menor de 5 años, reducción de las tasas de mortalidad infantil (de 110 por mil nacidos vivos en 1978 a 53 por mil nacidos vivos en 1985) , incremento del acceso a servicios de salud hasta un 85 % a 90 % en 1986 según datos de OPS/OMS y del MINSA.


2.2 Medidas macroeconómicas y su impacto en salud

2.2.1 Producción, consumo y medio ambiente

A partir del vertiginoso avance científico y tecnológico, especialmente en el campo de las comunicaciones, la informatización de procesos productivos y la ingeniería genética aplicada a la producción agropecuaria y a la salud humana, el nuevo orden/desorden internacional ha acelerado los procesos de mundialización de la cultura occidental, y particularmente de la economía, con hegemonía del capital financiero y predominio de prácticas especulativas.

Se ha generado un proceso de reestructuración del capitalismo a través de la recomposición de los bloques económicos. En nuestro continente, cabe destacar los procesos del MERCOSUR y del TLC, ambos en la perspectiva del ALCA-2005 (Área de Libre Comercio de las Américas).

La “globalización” aparece como un proceso irreversible, propio del desarrollo y la expansión del capitalismo del siglo XX (Gallardo, 1999), el cual tiene relativa independencia del enfoque ideológico que lo oriente. 

Pero este proceso es acompañado de otro paralelo que no debe ser confundido con el anterior, y al que se ha dado el nombre de “neoliberalismo” (FMI: “que todo tenga precio”), y que corresponde a una ideología caracterizada por su pesimismo ante la capacidad humana de lograr un desarrollo planificado, y su tendencia a dejar la historia en manos de los mecanismos autorreguladores del mercado total (Gallardo, 1999).

Al desplazamiento de los trabajadores de los sectores productivos de bienes al sector de servicios, producido por el auge globalizador, el neoliberalismo agrega y potencia “la precarización de los mercados laborales, su segmentación, su feminización falsa y su informalización, contribuyendo a vigorizar y extender los ya existentes circuitos de pobreza” (Gallardo, 1999).

Todo ello ha tenido consecuencias negativas sobre el estado de salud de importantes sectores sociales, producto del deterioro de sus condiciones de vida.

Estudios realizados sobre la reforma neoliberal del Sector Público, concluyen que “los programas ortodoxos de ajuste han tenido un impacto especialmente arrollador sobre los servicios públicos, lo que ha traído un fuerte deterioro de los salarios, el empleo y la calidad de los servicios, contribuyendo a “exacerbar los problemas enfrentadas en la región por un número creciente de personas pobres y desempleadas...” (Evans, 1995)

A la vez, el desarrollo urbano desordenado y la producción agroexportadora han crecido a costa de la deforestación, el deterioro y contaminación generalizados del medio ambiente. (Ramírez, 1998)


2.2.2 Reformas al Sector Salud: una parte de la Reforma del Estado Social

La filosofía del mercado total requiere de entera libertad para la producción y el comercio, es decir “para los buenos negocios”. Desregular es por tanto la fórmula mágica que se propone a los países que desean el desarrollo económico en el contexto de la globalización neoliberal.

La filosofía de la “inversión social” del desarrollismo promovido en Latinoamérica a partir de los años 50, ha sido sustituida desde inicios de los años 80 por aquella de “control del gasto estatal”. La mayor parte de las competencias estatales deben ser trasladadas a la iniciativa privada, para que ahí se resuelvan a precio de mercado y sin las supuestas “distorsiones” que el estado venía produciendo.

Este cambio de orientación ha tenido un efecto diferenciado en los distintos países americanos: de freno y retroceso en aquellos países que habían avanzado en el desarrollo de políticas sociales de amplio alcance, y de utopía imposible para aquellos pueblos que todavía soñaban con avanzar desde estados oligárquicos y dictatoriales hacia esquemas de democracia representativa y desarrollo social.

La OPS/OMS reconoce que “la crisis económica de los años ochenta, los programas de estabilización y los programas de ajuste estructural han tenido un profundo impacto en la configuración del gasto nacional y del financiamiento del sector salud en los países de América Latina y el Caribe”, llamando la atención “la relativamente elevada participación del gasto nacional en salud como proporción del PIB, y la gran importancia del gasto privado como proporción del gasto nacional en salud” (OPS/OMS, 1994).

Al analizar el gasto y financiamiento, público y privado, del sector salud en América Latina y el Caribe, la OPS/OMS llegó a la conclusión que estos pueblos gastaron a inicios de los años 90, alrededor del 5.7% del PIB en la compra de bienes y servicios de salud (unos $112 per cápita, por año, en $ de 1988), siendo menor que el promedio para los países industrializados (7.8% del PIB). Solo Argentina, Costa Rica y Panamá tuvieron niveles de gasto nacional superiores a dicho promedio, y esto coincide con el hecho de que son los países que cuentan con sistemas de seguridad social de amplia cobertura. 

Dicho porcentaje de gasto en salud de los países latinoamericanos, subió a 7.3% del PIB en 1995, frente a 9.8% de Canadá y 14.3% de EEUU (OPS/OMS, Vol. I.,1998)

Cuando se revisa la composición del gasto nacional en salud, se encuentra que el gasto privado ($69 per cápita al año) representó alrededor del 57% del gasto nacional de salud y 3.2% del PIB. Para 1995 el gasto privado representó el 59% del gasto en salud y el 4.3% del PIB.

En el caso de los países centroamericanos, es el gasto público el que representa el 55.9% del gasto nacional de salud, si bien se presenta amplias variaciones entre el caso salvadoreño (25%) y el costarricense (73%) y panameño (78%).


Gasto Nacional en Salud como % del PIB en Centroamérica, 1995
 

	GUATEMALA	BELICE	EL SALVADOR	HONDURAS	NICARAGUA	COSTA RICA	PANAMÁ
Total	4.2	3.9	6.8	7.4	9.2	8.6	9.2
Público	1.9	1.8	1.7	3.7	5.8	6.3	7.2
Privado	2.3	2.2	5.0	3.8	3.5	2.3	2.0

(Fuente: Proyecto Estado de la Región,1999, a partir de OPS 1998)


A pesar de la reducción del ingreso per cápita de los años 90 en relación con 1980, el aumento en la demanda de servicios fue acompañado de una reducción en el costo relativo de servicios privados de salud y de los medicamentos, de los servicios auxiliares de diagnóstico y del costo de la mano de obra en salud, junto a la ausencia o no aplicación de políticas de regulación. Todo esto se tradujo en un 25% de aumento en el gasto per cápita en salud del 80 al 94.

La disminución en la disponibilidad y calidad de los servicios públicos - motivada por los bajos salarios del sector público - así como la introducción generalizada de sistemas de cobros por servicios han afectado el precio relativo del acceso a los servicios públicos respecto de los privados. De 1992 a 1996, el porcentaje de población afiliada a sistemas privados de seguros en Latinoamérica, pasó de 12.3% a 15%.(OPS/OMS, Vol. I.,1998). El gasto promedio por beneficiario/a de sistemas de seguros administrados por instituciones públicas fue de $165 y en los administrados por instituciones privadas fue de $356.

Para 1990, se estimaba en 62% la población cubierta por sistemas de seguridad social, variando mucho los niveles de cobertura entre los países:

• Inferiores al 10%: El Salvador, Rep. Dominicana.

• Inferiores al 20%: Bolivia, Colombia, Ecuador, Guatemala, Honduras.

• Igual o superiores al 60%: Argentina, Costa Rica, Chile, México, Panamá y Uruguay. Brasil reportó cobertura del 100%. (OPS/OMS, Vol. I.,1994)

En el caso centroamericano, sólo un 27% de la población está cubierta por la seguridad social. De nuevo, los casos costarricense (85%) y panameño (61%) contrastan con las coberturas del resto de la región: 14% en Honduras y El Salvador, 16% en Guatemala y 18% en Nicaragua. Significa que alrededor de 25.5 millones de personas no se encuentran cubiertas por los seguros sociales. (Estado de la Región, 1999).

En 11 de los 29 países de América Latina, se observó una reducción en la relación entre el gasto en salud y el gasto total. Entre ellos, se encuentran aquellos países que realizaron drásticos programas de ajuste estructural y reorientaciones significativas en sus estrategias de desarrollo, tales los casos de Bolivia, Chile, El Salvador, Jamaica, México y Monserrat. (OPS/OMS, 1994)

Aún en el caso de un país como Costa Rica - que mantiene relativos altos niveles de inversión en salud - un estudio reciente indica cómo mientras el PIB real creció en un 56% de 1985 a 1995, el gasto real del Sector Salud aumentó tan solo un 27.5% en el mismo período. Dos de las cinco instituciones del Sector vieron disminuir sus gastos reales: el Ministerio de Salud en un -3.5% y el Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados en -48%. (Ickis et al, 1997).


2.3 Medición del Impacto (indicadores del período de los años 80 a 90)

En Centroamérica, con una población estimada en 34.6 millones de personas, el 60% de ellas se encuentra bajo la línea de pobreza, y el 20% vive en condiciones de pobreza extrema. Un 51% de la población vive en zonas rurales, siendo en ellas donde se presenta las peores condiciones de vida. Cuatro de los siete países son calificados por el PNUD como de desarrollo intermedio.


Centroamérica: logros en Desarrollo Humano según el IDH, 1998
 

	COSTA RICA	PANAMÁ	BELICE	GUATEMALA	EL SALVADOR	HONDURAS	NICARAGUA
Valor del IDH	88.9	86.8	80.7	61.5	60.4	57.3	54.7
Posición IDH en el Mundo	34	45	63	111	114	119	126

 
(Fuente: Proyecto Estado de la Región,1999)

La esperanza de vida al nacer promedia los 67.8 años, siendo menor a este en 4 de los 7 países (Nicaragua, El Salvador, Honduras y Guatemala) y superior a los 70 años en tres de ellos (Costa Rica, Panamá y Belice). El alfabetismo femenino es de 76.6%, con 3 de los países cercanos al promedio, uno por debajo debido a sus características étnicas (Guatemala, 48%) y 3 sobre el 90%.

La mortalidad infantil es de 43 por 1000 nacidos/as vivos/as y la mortalidad materna de 164 por 100.000 n.v. La mortalidad de menores de 5 años debido a la diarrea es de un 17.7%.

Constituyen importantes problemas de morbilidad la tuberculosis pulmonar (28.2 /100.000) y el bajo peso al nacer (14% en Guatemala y 6% en Costa Rica y Belice). El SIDA representa un importante reto de salud pública y sostenibilidad económica. Otros problemas importantes son el sarampión, el cólera, la malaria y el dengue hemorrágico. Las alteraciones climáticas de los últimos años han puesto de relieve el amplio deterioro del medio ambiente, tanto como la vulnerabilidad social de importantes sectores de la población.

El 66% de la población dispone de agua potable y el 68% de adecuados sistemas de eliminación de excretas, siendo más bajas las coberturas rurales. Por cada 10.000 centroamericanos/as se dispone de 8.8 médicos/as; de 5.0 enfermeras/os; y de 1.7 odontólogos/as. El acceso de la población a los servicios de salud es en general de un 68%, siendo Costa Rica (96%) y Panamá (79%) los que presentan mayores porcentajes y de mediana accesibilidad en los restantes países. (Pereira, 1996)


Centroamérica: algunos indicadores sociales y de salud para los años 80 y 90
 

PAÍS	GUATEMALA		BELICE		EL SALVADOR		HONDURAS		NICARAGUA		COSTA RICA		PANAMÁ
AÑOS	80-85	90-95	80-85	90-95	80-85	90-95	80-85	90-95	80-85	90-95	80-85	90-95	80-85	90-95
%Bajo Línea Pobreza	65	75	...	33	...	52	...	73	...	68	22	21	36	30
Alfabetas 15+		56.5		91		85		75.5		71.5		93		90
Esparanza Vida Nac	58.9	65.8	-	70.0	56.9	66.4	61.9	65.8	59.3	66.7	73.8	76.3	70.9	72.7
Mort .Inf.	58.7	54	-	41	57.4	56	68.4	45	61.6	62	19.4	14	22.7	18
Mort .Mat.		220		147		140		220		150		40		60
Tasa Bruta Mortalidad	10.5		-	-	11.2		9.0		10.4		4.0		5.4
Malaria	54958	...	2 800	...	44473	3 887	33828	44513	15130	44037	734	5 033	126	481
Cólera		30604		135		6573		1 925		6 473		4		42
SIDA acumul		499		82		630		3 473		66		587		644
Casos  Sarampion	2 703	17	607	-	2 315	38	4 188	13	3 784	339	1 000	579	2 096	90
% Acc Agua P.		67		84		53		77		62		100		84
% Acce Ser. S.		50		86		59		46	80	69		96		79
% Cob. Seg .S.		16		38		14		14		18		85		61
Méd./10000 h		7.80		6.24		8.39		6.96		4.36		12.62		16.43
Odon /10000 h		1.10		0.65		2.19		1.14		1.24		3.76		3.81
Enf./10000 h		3.20		5.48		4.92		2.48		5.56		9.46		10.46
Otro personal  Enferm/10000 h		11.58		7.26		4.52		9.04		6.50		12.53		13.28

(Fuentes: OPS, 1994; Rocha-CISAS,1999; y Estado de la Región, 1999)

En resumen, Centroamérica aparece como una región con serios problemas demográficos, sociales y económicos, con una deficiente capacidad de atención para los problemas comunes de salud y con una inadecuada asignación de recursos para la necesaria provisión de servicios. (Pereira, 1996)

En su Informe para 1999, el Estado de la Región concluye que, al finalizar el siglo XX, “... la equidad social es un reto pendiente en Centroamérica. El fin de los conflictos militares, la democratización de los regímenes políticos y la modernización de las economías no han logrado paliar las históricas inequidades sociales en la región... entre zonas urbanas y rurales, entre ricos y pobres, entre indígenas y no indígenas, entre hombres y mujeres”. En tales condiciones, se vuelve sumamente difícil construir condiciones saludables de vida. 


Elementos para una visión crítica de la Reforma en Salud

La visión oficial

A partir de los años 90 se intensificaron los procesos de reforma del sector salud en los países centroamericanos, en consonancia con los cambios económicos mundiales. Los análisis oficiales realizados por los estados han resaltado los siguientes problemas:

• escasa participación social

• baja asignación de recursos

• transición epidemiológica

• baja capacidad gerencial

• deficiente planeación y organización, y

• falta de sistemas de información adecuados

Lo anterior Ha dado pie a que se establezcan planes de reforma con objetivos y metas de corto, mediano y largo plazo, destacándose:

• la búsqueda de eficiencia, eficacia y equidad

• la sostenibilidad financiera

• la descentralización de las decisiones

Dichos planes han considerado diversos componentes, entre los cuales han privilegiado los siguientes:

• desarrollo institucional

• fortalecimiento de la rectoría del sector

• participación de la sociedad civil, y

• fortalecimiento financiero del sector (Pereira, 1996)

Estos aspectos, señalados como temas relevantes para la agenda de las Reformas, aunque aparecen como una propuesta neutra, en realidad reflejan las áreas de interés para los procesos privatizadores promovidos por los organismos financieros internacionales que los han estado financiando (Banco Mundial, BID). Desde los intereses de los sectores populares, los temas son igualmente importantes pero en la perspectiva de fortalecer y profundizar una reforma que responda a sus necesidades y problemas prioritarios.


Posición de los Organismos Multilaterales

La OPS/OMS y otras agencias internacionales (BID et al, 1995) identifican los siguientes problemas en los procesos de reforma:

•   “la falta de consenso entre los actores dentro de cada país y los organismos de cooperación en relación con los contenidos y naturaleza de la reforma;

• la viabilidad política, que exige una gran capacidad no sólo de liderazgo y negociación, sino también de ajuste a condiciones rápidamente cambiantes;

• la falta de continuidad de los actores responsables de impulsar la reforma, de dirigir los estudios correspondientes y de negociar las propuestas;

• la complejidad técnica, que a veces dificulta obtener apoyo político y social suficiente para vencer la resistencia de quienes se oponen al cambio por carecer de conocimientos adecuados acerca de los beneficios de la reforma; 

• la atención insuficiente a la participación comunitaria en el proceso;

• las iniciativas de reforma integral pueden afrontar más dificultades y ser mucho menos viables que aquellas dirigidas a lograr cambios parciales;

• las reformas parciales corren el riesgo de producir cambios poco compatibles, resultando en un modelo menos consistente;

• tratar de llevar la reforma en un tiempo breve puede complicar la reforma, pero si se hace en un tiempo prolongado se puede desvanecer el sentido de los cambios. Se recomienda un método de cambios graduales dentro de un marco estratégico;

• en algunos países la reforma se ha iniciado por consideraciones económicas, (en otros como el caso de Nicaragua, se ha combinado con motivos de orden político) y los asuntos de salud han ocupado un lugar secundario en el diálogo. Se necesita una participación intersectorial más efectiva, que propicie una visión plural de los escenarios posibles para la reforma”.

Aún los propulsores de la reforma privatizadora se han visto forzados a reconocer que “Es importante resaltar la necesidad de tener precaución con la introducción de elementos de mercado en el sector salud. Dejado a sus vicios el mercado libre producirá, entre otros, problemas en el acceso a la población sin capacidad de pago, problemas en la calidad de atención en cuanto que los proveedores tienen un incentivo para promover los servicios de menor costo, baja producción de bienes públicos como vacunas, control del SIDA, etc., y la selección de riesgo dejando a los más pobres y más enfermos en el sistema público”.
(Banco Mundial, EDI-WB, CCSS, Ministerio de Salud, 1997, p.72)


Posición de un sector de Académicos/as

Dos autores independientes que realizaron una extensa revisión de artículos críticos, sostienen que las recomendaciones emitidas por el Banco Mundial (Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993: Invertir en Salud) corresponden a “su modelo ideológico de desarrollo que favorece a las naciones del norte a expensas de los pobres del sur” y que su propuesta de “índice de años de vida ajustados en función de la discapacidad contiene serias fallas teóricas, en pocos años será de poco valor como guía para formular políticas y podría ser utilizado para denegar servicios esenciales de salud a los pobres del tercer mundo”. (Ugalde y Jackson, 1995)

Por su parte, Sandiford y Martínez, plantean que “el paquete básico de servicios” es uno de los elementos comunes en las diferentes propuestas de reforma de los países considerando su posible financiamiento o subsidio con fondos públicos, estableciendo la inclusión de servicios bajo criterios de costo-efectividad en términos de “ganancias” en salud. Los autores plantean dos preocupaciones: una es de orden teórico, en el sentido de que el costo-efectividad niega desde un inicio otras utilidades del sistema de salud como la atención del riesgo de contagio de enfermedades, el cuidado de enfermos/as y la equidad de los servicios. Otro problema es de orden práctico-político, y tiene que ver con el riesgo de que se vuelva impopular la reducción de la oferta de servicios financiada con fondos públicos, al generar un servicio de salud doble y diferenciado. (Sandiford y Martínez, 1995)


Posición del CRPSC 

Desde agosto de 1996, se ha venido realizando un análisis pormenorizado del estado de avance de los procesos de reforma neoliberal del Sector Salud en los países de Mesoamérica (CRPSC, 1996), que ha llevado al Comité Regional a las siguientes conclusiones:

1. Sin excepción, todos los procesos de reforma están siendo ideológicamente orientados por concepciones neoliberales.

2. Se promueve procesos de reorganización y regionalización de los Ministerios de Salud, orientándolos a asumir funciones de regulación de servicios con énfasis en el fortalecimiento de "paquetes básicos de servicios" de atención primaria de salud. En estos procesos se está desconcentrando los problemas para que sean atendidos por los sistemas locales, pero sin descentralizar los recursos necesarios, por lo que a los municipios y comunidades se les vuelve cada vez más pesada la tarea de atender su adecuado funcionamiento.

3. Se está favoreciendo la entrega al sector privado, de los servicios del 2do. y 3er. niveles de atención, particularmente aquellos que se prestan en las instituciones de la seguridad social, por cuanto son estos servicios de mayor complejidad en la atención, los que resultan más rentables a los inversionistas privados.
   El protagonismo inicial del Banco Mundial como institución condicionadora de los procesos de reforma sectorial, ha venido siendo trasladado al BID en su calidad de organismo regional.

4. Es notorio el desarrollo de sistemas de control bajo esquemas represivos, hacia las organizaciones sociales y no gubernamentales que participan en la ejecución de programas de atención primaria de la salud. Estos controles están bajo la responsabilidad del Ministerio de Planificación (Rep. Dominicana), Ministerio del Interior (El Salvador) o las propias Fuerzas Armadas (México).

Al realizar una revisión actualizada del análisis producido por Sandiford y Martínez, en junio de 1994 , dos años después es posible constatar lo siguiente:

6. Salvo en el caso de Panamá (en donde no se conoce que se hayan realizado siquiera los estudios preliminares), en todos los países de la Región que forman parte del CRPSC (México, Centroamérica y República Dominicana) se ha avanzado hasta la fase de formulación de planes de reforma.

7. Llama la atención cómo en forma mayoritaria, de los nueve países analizados, sólo en dos de ellos se ha establecido consensos políticos para desarrollar los programas de reforma. Y aún en donde se ha logrado tales consensos (Nicaragua y Guatemala), se presentan particularidades que hacen dudar acerca de la legitimación real de tales procesos: en el caso de Nicaragua se menciona cómo el acuerdo de los partidos políticos no se ha traducido en compromisos concretos para llevar a la práctica tales reformas; en el caso de Guatemala, los acuerdos firmados el 6 de mayo de 1996, en el marco de los acuerdos de paz, más parecieran estar en la dirección de fortalecer la concepción del estado social que de aplicar las políticas neoliberales. En el caso de República Dominicana, las presiones establecidas por el Colegio de Médicos y el Movimiento de Mujeres obligaron al Poder Legislativo a archivar los proyectos de reforma.

8. Cuatro países de la Región aparecen como los más adelantados en el cumplimiento de la agenda definida por el Banco Mundial: Nicaragua, Costa Rica, El Salvador y Guatemala. En toda la Región, los gobiernos han avanzado con sus planes privatizadores, no obstante las objeciones de diversos sectores de la sociedad civil.

9. El análisis realizado llevó a la conclusión de que la resistencia pasiva que se evidencia en la casi totalidad de los países de la Región, debiera dar paso a una actitud más propositiva del movimiento social y político, tanto nacional como regionalmente, con el propósito de formular propuestas alternativas de reforma, orientadas a defender y profundizar las concepciones que definen la salud como un derecho de los pueblos que debe ser garantizado por las instituciones estatales, con amplia participación de la población. (Cabrera - COPROSA, 1996)

Tres años después, en 1999, es posible constatar cómo se mantiene y profundiza las tendencias comentadas, con los correspondientes elementos particulares a la situación política y social de cada país. 

Por ejemplo, en Nicaragua, las transformaciones orientadas a liberar al estado de su responsabilidad de financiador del sector social, lo ha llevado a promover a través del MINSA, la organización de las Empresas Médicas Previsionales (EMP) y las Unidades de Salud Acreditadas (USAs), las cuales venderán servicios médicos al INSS, trasladándose así toda la atención en salud a la seguridad social, subsidiando en la practica a la empresa privada desde las esferas gubernamentales con lo que se pretende acabar con el Sistema Único de Salud creado en los años 80. La APS ya no es prioridad. 

En la “Política Nacional de Salud 1997-2000” se desestimuló las políticas de participación social al eliminar el Consejo Nacional de Salud que ya había sido reducido a órgano de consulta, tanto como la Comisión Nacional contra la Mortalidad Materna. Los Comités Locales de Salud y Comités de Apoyo a los Hospitales fueron integrados por empresarios, notables y organismos de la sociedad civil ligados a la iglesia católica y a los sectores más conservadores, marginando a los sectores comunitarios que se habían integrado en los años 80. (Rocha-CISAS, 1999).

El país esta dividido en territorios según los intereses político estratégicos de las diferentes agencias internacionales y países donantes instalando en la practica miocrosistemas de salud que pueden entrar en contradicción unos con otros y a su vez con las políticas nacionales impulsadas desde el cada vez menos significativo papel del MINSA. 

Las principales orientaciones de la reforma en salud han enfatizado en la necesidad de la descentralización de las decisiones hacia el nivel local, pero desde un inicio esta estrategia ha tenido varios problemas, uno de ellos en el gobierno de Violeta Chamorro la no desconcentración de recursos materiales y financieros que invalidaba todo lo avanzado en términos de descentralización, para el caso del actual gobierno del Dr. Alemán la tendencia es hacia la reversión total de este proceso, es decir se asiste a la reconcentración de las decisiones políticas y financieras a pesar de la retórica en el sentido contrario. 

En el caso de Costa Rica, el Programa de creación de 900 Equipos Básicos de Atención Integral de Salud (EBAIS) en manos de la Seguridad Social, para sustituir los viejos pero muy efectivos Programas de Salud Rural y Salud Comunitaria que tenía el Ministerio de Salud, se quedó estancado en alrededor del 50% de su ejecución, cuando ya fueron disueltos los anteriores Programas de APS, con serias consecuencias para las poblaciones rurales y urbanas más pobres. En su lugar se ha empezado a promover la compra directa de servicios a médicos particulares que tienen sus consultorios privados en las comunidades. 

A nivel de Clínicas y Hospitales, se ha promovido el establecimiento de “convenios de gestión” entre las autoridades nacionales de la CCSS y los respectivos directores de los establecimientos de salud, como parte de una política de “descentralización administrativa” que dé más libertad para la compra de servicios privados ahí donde exista incapacidad institucional de respuesta, con la clara intención de provocar la paulatina privatización de servicios estratégicos especializados (oftalmología, radioterapia, patología y exámenes de laboratorio). Mientras, la banca privada fortalece sus niveles de inversión en entidades como el Hospital Cima de San José, con $10 millones canalizados por el BCIE. A la vez, se promueve la apertura del monopolio estatal de seguros, como la vía que permitirá la venta de seguros privados que compitan con la CCSS, minando así al régimen de equidad y solidaridad. (COPROSA,1999)

En El Salvador, se viene dando un creciente consenso en diversos sectores respecto a la necesidad de reformas al sector salud. Hasta ahora, se han presentado propuestas por parte de 5 organismos: FUSADES (noviembre de 1998), Comisión Nacional de Desarrollo (enero de 1999), Comisión Nacional de Salud (febrero de 1999), el Colegio Médico (mayo de 1999), y por Management Sciences For Health de la AID (julio de 1999). Sólo durante el año de 1998 se integraron 10 mesas de trabajo para la discusión y elaboración de propuestas en este tema. Sin embargo, estos esfuerzos solamente han quedado a nivel de algunos sectores no representativos y en ocasiones, a conveniencia del órgano ejecutivo. 

El gobierno actual esta impulsando reformas al sector salud a través de la Comisión Nacional de Salud, afectando al 78% de población que cubre el MSPAS y al 17% que cubre ISSS, debido a la transferencia de Hospitales Públicos y del ISSS a Empresas Privadas. Se plantea que será un requisito para tener acceso a los servicios de salud la compra de seguros individuales y obligatorios que no incluyen a la familia, se pagarán de acuerdo a los ingresos de cada persona y no cubren todas las enfermedades sino sólo las que contiene una “canasta básica o ampliada de enfermedades”. El Consejo Superior de Salud Pública -CSSP-, será sustituido por una Superintendencia de Salud. (Posada-APROCSAL, 1999)

Finalmente, en el caso de Guatemala, desde 1991 se comienza a gestar una política de reforma de corte neoliberal, que se ratifica mediante préstamo del BID en 1993, y que ya se traduce en un nuevo Código de Salud aprobado. La reforma se remite al primer nivel de atención a través del Sistema Integral de Atención de Salud (SIAS). Es una propuesta en la que se rearticulan Estado - Sociedad Civil y Estado - Mercado desdibujándose la salud como derecho social y humano, y como elemento de solidaridad y redistribución económica al generalizarse la mercantilización de los servicios de salud. (Verdugo, 1999). 

En el SIAS existe una excesiva delegación a entidades privadas a las cuales se traslada la responsabilidad de supervisión, y el modelo de atención descansa en un 94% en el voluntariado - constituido por promotores de salud y comadronas -, lo cual lo vuelve insostenible e inequitativo. Hay exclusión de la medicina indígena y ofrece un modelo único ante situaciones y necesidades que son muy diversas, desconociendo las valiosas experiencias de los "promotores" de salud para convertirlos en simples "guardianes” de salud. (ASECSA, 1999)


Conclusiones

La reforma no está tomando en cuenta aquellos problemas que han sido señalados de siempre, como la asignación del presupuesto, mejorar la aplicación de sus políticas, mejorar en el registro y control de medicamentos, asumir su papel de controlador, proporcionar una solución adecuada a los problemas de salud de las comunidades con equidad y universalidad, atender la problemática de los recursos humanos incluyendo a los/as promotores/as de salud. La Reforma del sector salud no ha sido discutida en todas sus dimensiones y posibles implicaciones con todos los sectores involucrados en la salud de la población.

Desde el CRPSC, proponemos que:

• La salud no debe ser tratada como una mercancía, regida por el juego del libre mercado, sino como un Derecho Humano fundamental garantizado por el Estado.

• Los procesos de reforma en salud, para que sean sostenibles, deben partir de los más amplios mecanismos de participación ciudadana, considerando las necesidades y problemas particulares de los diversos grupos humanos y sus diferencias sociales, étnico-culturales, de género, brechas geográficas, etc.

• La sostenibilidad financiera debe garantizarse mediante un adecuado financiamiento estatal, captado bajo principios de solidaridad y distribuido con criterio de equidad y universalidad. La privatización de los servicios de salud no debe aplicarse, pues hará más limitado el acceso de la población económicamente más vulnerable (el 60% de las personas en Centro América)

• Con la descentralización de los servicios, debe descentralizarse recursos y toma de decisiones, y no sólo responsabilidades.

Nuestros Compromisos

Las Coordinaciones Nacionales vinculadas al CRPSC, conjuntamente con otras expresiones de la sociedad civil, hemos venido trabajando por la constitución y fortalecimiento de espacios amplios de reflexión para la incidencia en las instancias resolutivas en materia de Reforma en Salud. 

En Guatemala, ASECSA ha acompañado la creación de la Instancia Nacional de Salud, que ya se encuentra negociando con las autoridades del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, las condiciones bajo las cuales puede lograrse una adecuada participación de la sociedad civil en el SIAS y el proceso de Reforma del Sector Salud.

En El Salvador, APROCSAL está integrada a la Red APSAL (Acción para la Salud) que se ha venido pronunciando por la No privatización del sistema de salud y está demandando del Gobierno el que se instaure un Consejo Nacional de Salud con amplia participación de la sociedad civil.

En Nicaragua, CISAS forma parte de la Red de ONGs y Organizaciones Sociales que demandan al Ejecutivo la reinstauración del Consejo Nacional de Salud como instancia de amplia participación en la toma de decisiones, tal como fue creada desde los años 80. Además, como parte de la Coordinadora Civil para la Emergencia y la Reconstrucción que aglutina a más de 300 organizaciones civiles, comunitarias y gremiales ha presentado una propuesta integral para la reconstrucción del sector salud.

En Costa Rica, COPROSA ha venido formando parte de los esfuerzos del Frente de Organizaciones Sindicales y Sociales del Sector Salud (FOSSS), así como del Grupo de Trabajo en Salud (GTS-PNUD-UNICEF), que propugnan por la convocatoria de espacios de amplia participación, oficialmente reconocidos para el desarrollo de políticas públicas de estado en salud.

Ante este Foro Latinoamericano, ratificamos nuestro compromiso por continuar trabajando y luchando con las comunidades por lograr mejores condiciones de salud y de vida.
 

3. Visión - Acción desde el CRPSC

3.1 Reseña Histórica (1975-99)

El Comité Regional de Promoción de Salud Comunitaria es una red de programas y/o coordinaciones de programas de Atención Primaria en Salud en el área Mesoamericana creada en 1975. Las actividades principales del Comité son la Capacitación, Asesoría y Seguimiento, a los grupos socios, a través de Encuentros Internacionales, Talleres Nacionales y Bilaterales, Intercambios Educativos, y Provisión de Material Educativo.

El número de miembros del Comité Regional, así como la cantidad y variedad de actividades que realiza e impulsa, ha aumentado considerablemente desde su inicio. Hoy hay más de 200 programas y grupos asociados a través de las Coordinaciones Nacionales, que se presentan seguidamente según su año de constitución y país de referencia:


1978 - Guatemala
ASOCIACIÓN DE SERVICIOS COMUNITARIOS DE SALUD (ASECSA)

1983 - Nicaragua
CENTRO DE INFORMACIÓN Y SERVICIOS DE ASESORÍA EN SALUD (CISAS)

1983 - Rep. Dominicana
COLECTIVO DE SALUD POPULAR (COSALUP) 

1983 - México
PROMOCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Y EDUCACIÓN POPULAR (PRODUSSEP) MOVIMIENTO NACIONAL DE SALUD POPULAR (1980)

1986 - El Salvador
ASOCIACIÓN DE PROMOTORES COMUNALES SALVADOREÑOS (APROCSAL)

1986 - Costa Rica
COORDINACIÓN DE PROYECTOS POPULARES DE SALUD (COPROSA)

1989 - Honduras
PROGRAMA FEMENINO HONDUREÑO DE SALUD COMUNITARIA (PROFEHSAC)

1991 - Panamá
ASOCIACIÓN NACIONAL PARA EL DESARROLLO DE LA SALUD COMUNITARIA (ANADESAC)


Estas Coordinaciones Nacionales y grupos asociados nombran sus representantes ante la Comisión Coordinadora que es el órgano que planifica, coordina, ejecuta y evalúa las actividades anuales del Comité Regional. 

Desde su creación a la fecha, durante 24 años, se han realizado 22 Encuentros Internacionales sobre diversos temas en salud, a saber: 

1975 Encuentro Regional de Programas Paramédicos, Guatemala.
1977 Encuentro Regional de Programas de Salud Rural, Guatemala.

1980 Encuentro Regional de Salud Rural, Ajoya, Sinaloa, México.
1981 Encuentro de Salud Comunitaria, Salud de la Mujer, La Talanquera, Honduras.
1984 Encuentro Internacional sobre Plantas Medicinales, México.

1986 Plaguicidas y Salud Laboral, Coronado, Costa Rica.
1986 Taller de Salud Mental I, Santo Domingo Tultenango, Edo. México.
1987 Taller de Salud Mental II, México.
1988 Encuentro Regional (de profesionales) sobre Medicamentos Esenciales, Managua.
1989 Encuentro Regional (de promotores)sobre Medicamentos Esenciales,Tepoztlán, Méx
1989 Diagnóstico para Promotores Sociales, Tapachula, México.

1990 Taller Salud Infantil en C.A. y el Caribe, San Cristóbal de las Casas, Chiapas, Méx
1991 Políticas Neoliberales de Salud en la Región, Encuentro Especial de la Comisión
Coordinadora del CRPSC, San Ramón, Costa Rica.
1993 Taller Salud y Derechos Humanos, Santiago de San Ramón, Costa Rica.
1993 Taller de Títeres como una estrategia en el trabajo Comunitario, Nicaragua.
1994 Encuentro Regional Salud y Cultura, Chimaltenango, Guatemala.
1994 Seminario Regional sobre SIDA, Managua.

1995 Encuentro Regional de Género y Salud, República Dominicana.
1996 Seminario Taller Políticas de Salud Estatal, Programas Comunitarios y los Retos de la Paz, Chimaltenango, Guatemala
1997 Taller Regional sobre la educación del SIDA en el área rural, El Salvador. 
1998 Taller Haciendo Salud con Plantas Medicinales, El Salvador.
1998 Seguimiento al Taller Regional sobre la educación del SIDA, Honduras.
1999 Taller Regional de Terapias Alternativas y Plantas Medicinales, Costa Rica

Cada Encuentro es multiplicado a nivel de las organizaciones miembros del Comité Regional en Talleres Nacionales y posteriormente, a nivel de las comunidades donde viven las trabajadoras de salud comunitaria. 


3.2 Visión-Misión del CRPSC

La población objetivo de las actividades del Comité Regional la constituyen las trabajadoras de Salud Comunitaria en su expresión particular, según el país o la zona. Hay trabajadoras de salud centradas en la comunidad que se responsabilizan por la salud de la mujer, o sea, las comadronas, la salud de la niñez, y la salud en general El Comité Regional prioriza el apoyo a los grupos, colectivos, y organizaciones de base en el área rural o urbano marginal que trabajan en la salud comunitaria integral a nivel comunitario.

El Comité Regional busca preparar multiplicadores de conocimientos que pueden incidir en la formación y la práctica de las trabajadoras de salud dentro de la comunidad. Así, por el tipo de acciones que realizan las trabajadoras de salud en sus comunidades, el Comité Regional está facilitando el acceso a conocimientos que permiten la extensión de la cobertura de servicios de salud a las poblaciones marginadas y pobres de la región. La misma dinámica de las actividades del Comité busca garantizar la democratización del conocimiento y la participación en la toma de decisiones sobre la salud de las comunidades.

Se ha enfatizado en la necesidad de profundizar sobre la relación entre la salud comunitaria y los derechos de la ciudadana a la salud, y a los servicios de salud. Está muy claro que las promotoras comunitarias están siendo afectadas intensamente por los ajustes estructurales, y por los patrones del poder, tanto político como genérico. En particular, hay un creciente entendimiento de la interrelación de los diferentes temas En las últimas reuniones de la Comisión Coordinadora se identificaron como necesidad fundamental, la integración de los conocimientos con el fin de proponer pautas para una estrategia regional de defensa y desarrollo de la salud como un derecho de todas.

El actual período de reformas neoliberales del sector salud en los países de Mesoamérica, ha requerido cada vez más atención sobre este tema, como apoyo para aquellas coordinaciones nacionales con mayores posibilidades de incidencia técnica y política en los espacios nacionales de toma de decisiones. 


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