Descentralización de los Servicios de
Salud:
¿Una Política de las Crisis del Fin de Siglo? - Issue Papers
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Descentralización de los Servicios de Salud:
¿Una Política de las Crisis del Fin de Siglo?
René Leyva Flores - People's Health Assembly - Issue Paper
Resumen
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En
América Latina y en la mayoría de los países del llamado tercer mundo,
desde principios de los ochenta, la descentralización emergió como una
respuesta a la ineficiencia, inequidad, altos costos, baja cobertura y
escasa efectividad de los servicios de salud asociada al centralismo. Se
esperaba que con la descentralización mejoraría se ajustaría la
organización y funcionamiento de los sistemas de salud en relación a las
necesidades sociales locales y con ello se observaría un cambio en los
perfiles epidemiológicos de la población.
La descentralización también pretendía reordenar las relaciones centro-locales, tanto
entre las unidades de gobierno, como entre los diversos actores sociales involucrados en
el campo de la salud. Sin embargo, ¿cuáles han sido las condiciones especificas y los
escenarios políticos, socioeconómicos y de salud en las que se ha implementado la
política de descentralización? ¿Cuál ha sido el impacto en la reorganización de los
sistemas de atención a la enfermedad y en los perfiles epidemiológicos?
El análisis de las experiencias de políticas de descentralización en diversos países
en desarrollo muestran resultados frecuentemente contradictorios a lo
esperado. La
implementación de las políticas de descentralización, en la mayoría de los países ha
sido acompañada de graves crisis de financiamiento de los sistemas públicos de
salud. En
estas condiciones, se recurre a la participación social como una estrategia para
financiar en forma directa o indirecta a los servicios. También ha sido frecuente que la
descentralización se constituya en un fin en si mismo y que contribuya a fortalecer el
poder central a nivel local. Sin embargo, aunque escasas, también hay evidencias de que
ha contribuido a legitimar las demandas locales y en ocasiones un mayor control de los
servicios de salud.
¿Cuál es la perspectiva de la descentralización para el año 2000? ¿Una política que
favorezca un mejor balance entre lo local y lo central? ¿Hay alguna relación entre
descentralización, participación social y democracia? ¿La descentralización ha quedado
como una política obsoleta del siglo pasado? Muchos son los interrogantes sobre la
perspectiva de las políticas descentralizadoras en los sistemas públicos de
salud; sin
embargo, su forma de implementarse y su impacto, a pesar de haber sido hasta ahora una
política de origen central, dependerá de las capacidades de organización social a nivel
local.
Conceptos sobre
Descentralización: ¿De qué hablamos?
La descentralización de los servicios de salud representa una
estrategia política para reformar los sistemas de salud. La participación e interacción
de los diferentes actores sociales, políticos y de salud de nivel local, regional y
central, tanto de agencias gubernamentales como no gubernamentales, para definir
objetivos, implementar acciones, gestionar y asignar recursos constituyen indicadores
principales para evaluar los proyectos de descentralización. Otros
indicadores, de orden
más poblacional, tienen que ver con el impacto que estos cambios han tenido en la
disponibilidad y calidad de los servicios, el acceso y utilización por los diferentes
grupos de población. Se esperaría que las políticas de descentralización contribuyeran
a fortalecer las decisiones de nivel local, con una asignación de recursos que atendiera
a las condiciones y necesidades locales de salud. Su impacto a corto y mediano plazo
debiera relacionarse con determinados cambios organizacionales en los sistemas de salud y
como consecuencia en los perfiles epidemiológicos locales o regionales.
Los conceptos sobre descentralización son muy diversos y han generado un gran debate
desde distintas perspectivas teóricas y operacionales. Un punto de partida es que la
descentralización no es un hecho unívoco. Numerosos estudios han mostrado que el
término descentralización es polisémico, que se presta a confusiones y que es usado
para objetivos políticos dispares y a veces conflictivos (Rondinelli y
Cheema, 1983; González-Block et al. 1989; Collins y Green, 1994; Bossert,1998; entre
otros).
Pese a que existen escasos acuerdos sobre el significado de la
descentralización, hay
consenso en una definición que entiende a la descentralización como transferencia de
poder de decisión desde una agencia central a agencias periféricas o “sub-
unidades” y de funciones antes desempeñadas por burocracias centrales a
organizaciones distintas del gobierno central. Esta definición tan amplia ha permitido
que coexistan interpretaciones diferentes en cuanto a sus dimensiones
principales, y en
consecuencia el mismo concepto puede significar diferentes cosas, sobre todo en relación
al qué y a quién se transfiere (Bronfman, et al., 1999).
Bajo el concepto de descentralización pueden incluirse diferentes formas organizativas
que van desde la desconcentración hasta la privatización; ésta última forma es la que
presenta mayores controversias para su inclusión como parte de los procesos
descentralizadores. A continuación se presenta en forma resumida algunos de los
significados más frecuentemente utilizados sobre las diferentes formas de
descentralización, los cuales tienen un eje relacional entre los distintos actores y los
procesos mismos que son objeto de la descentralización.
-
La desconcentración, se trata de transferencias
de funciones específicas hacia agencias periféricas de la misma administración central
o bien de ministerios sectoriales, sin que los gobiernos locales tengan poder de
integración intersectorial. Las agencias que implementan proyectos deben rendir
cuentas,
en este caso, a las autoridades locales del sector salud.
-
En la devolución, en cambio, se trata de la
transferencia de poder político para desempeñar distintas funciones a autoridades
locales autónomas con bases jurídicas, capacidad de generar recursos materiales y
humanos, y poder discrecional de decisión. Aunque son una minoría, en estos casos las
agencias que implementan proyectos en un sector son responsables ante los gobiernos
locales o provinciales y no ante los ministerios nacionales.
-
La delegación, se refiere de la transferencia
de algunas funciones- implementar o mantener inversiones en un sector- a entidades
autárquicas semi-autónomas o paraestatales que se ocupan de proveer un
servicio.
-
La privatización, se trata de la transferencia
de propiedad y administración de servicios a entidades no
gubernamentales, que pueden ser
empresas privadas u organizaciones sin fines de lucro.
Actores del Proceso de Descentralización
En diversos países de América Latina y en otros del llamado
mundo subdesarrollado se plantearon programas de descentralización de los servicios de
salud, desde diversas perspectivas y en diferentes condiciones de organización y
participación social. Sin embargo, se coincide con que la descentralización está
relacionada en todos los casos con la búsqueda de nuevas formas para brindar servicios de
salud bajo esquemas que apoyaran diferentes salidas a la endémica crisis económica para
financiar servicios públicos de salud. Ha sido un hecho frecuente que en la mayor parte
de los países en que se ha implantado este proceso se busque incrementar la
participación financiera de los gobiernos regionales y locales, se desarrollen formas de
pago directo por los servicios o en su defecto se limiten las acciones de salud a
determinadas intervenciones que pueden ser de bajo costo y alta cobertura.
En este contexto, ¿la descentralización emerge como una demanda local? ¿Quienes son los
actores que impulsan y promueven los procesos de descentralización? ¿La
descentralización ha favorecido el control de las organizaciones locales para la gestión
de los servicios de salud? ¿Cuáles son los espacios de participación social de los
diversos actores que hipotéticamente tendrían que aportar al proceso? En resumen
¿qué
y cómo se han descentralizado los servicios de salud?
Son diversas las experiencias en los países donde se muestra la importante participación
social en la gestión y financiamiento de los servicios de salud, mucho antes de la
política de descentralización. En México, en la década de los treinta, las regiones o
distritos sanitarios constituían la base para organizar y gestionar servicios de salud
ajustados a las necesidades locales. Estos servicios eran financiados por los gobiernos
locales con fondos provenientes de las poblaciones a las cuales les brindaban los
servicios. Sin embargo, estas regiones operativas fueron reemplazadas por organizaciones
burocrático-administrativas cuyos programas y financiamiento fueron centralizados
progresivamente. En este sentido, muchos de los servicios de salud se fueron distanciando
de la población para los cuales habían sido creados y en no pocos casos hubo
manifestaciones de rechazo a estos servicios por las organizaciones sociales locales.
Durante la década de los setenta, se desarrollaron programas de ampliación de cobertura
para áreas marginadas. La mayor parte de estos proyectos se aplicaron con personal de
escasa calificación técnica y principalmente orientados a los programas de control de la
natalidad. En la mayor parte de los países, las evaluaciones han sido
contradictorias.
Por una parte se reportan éxitos de cobertura y por otra falta de respeto a los derechos
humanos de las comunidades. La participación local fue en la mayoría de los casos sólo
para apoyar con recursos para los promotores de estos programas y con muy escaso o sin
ningún control sobre ellos.
A mediados de los ochenta, la Organización Panamericana de la Salud lanzó la idea de
Sistemas Locales de Salud (SILOS) con el propósito de acercar y ajustar los servicios a
las necesidades y condiciones locales. Sin embargo, hubo más difusión del concepto de
SILOS que su puesta en práctica. Casi en forma simultánea a los SILOS, organismos
financieros multilaterales (Banco Mundial, Banco Interamericano de
Desarrollo) promovieron
políticas para la modernización de los gobiernos de América Latina. Una de las
estrategias que se planteó fue la descentralización de los organismos de gobiernos para
favorecer la democracia y como consecuencia la participación social y política en los
países de la región. La estrategia de descentralización se planteó como en el medio
para alcanzar este propósito; sin embargo, pronto se constituyó en un fin en sí
mismo.
Los sectores de gobierno donde se propuso aplicar la política de descentralización
fueron los servicios de educación y los de salud. Se esperaba que con la
descentralización se incrementara la cobertura, equidad, eficiencia y calidad de los
servicios, además de disminuir su costo de operación e incrementar la efectividad de sus
acciones en las poblaciones objeto. Sin duda, la propuesta descentralizadora generaba para
los gobiernos y para un sector importante de actores sociales y políticos, un conjunto de
expectativas que podrían contribuir a resolver los problemas de atención a la salud en
un contexto de crisis.
A principios de los ochenta, se pusieron en práctica los primeros proyectos de
descentralización de los servicios de salud los cuales tuvieron su origen en las mismas
oficinas centrales de gobierno. ¿Donde y cómo quedó la participación social en la
formulación e implementación de esta estrategia? ¿En que se ha traducido el proyecto de
descentralización en la mayoría de los países?
Si bien, la participación social es un hecho constante para el análisis y solución de
los problemas comunitarios, su vinculación a los proyectos gubernamentales ha sido
irregular y poco sostenida. Para el caso de la descentralización, se cuentan con escasos
ejemplos en los cuales los gobiernos o representantes sociales locales hayan participado
en la formulación y desarrollo de la estrategia en la comunidad. Más
frecuentemente, la
descentralización aparece como una política vertical, que no incluye la participación
de los trabajadores de la salud, y que va acompañada de restricciones en la producción
de servicios de salud y simultáneamente de reducciones importantes del gasto
gubernamental. A nivel de los cambios organizaciones de los servicios, su mayoría se han
traducido en cambios administrativos para el manejo y control de la nómina de
trabajadores, y en ocasiones para la asignación de escasos fondos para acciones puntuales
a nivel local. Dadas las características de los sistemas de información de salud de la
mayoría de los países en desarrollo, la población no existe ni como denominador de sus
cálculos, mucho menos como organización que puede tener alguna influencia en la
formulación de las políticas de salud.
La descentralización como un medio, teóricamente, cuenta con una gran potencialidad para
la reorganización de las estructuras gubernamentales y de la organización y producción
se servicios públicos de salud; asimismo, tiene la posibilidad de abrir espacios para la
gestión y control local que podrían contribuir a orientar el funcionamiento de los
servicios de salud según las demandas, recursos y necesidades sociales locales. Sin
embargo, hasta ahora, esta cuestión aparece más como un aspecto teórico que como un
asunto práctico en nuestras sociedades.
Algunos Indicadores para el Análisis de la Descentralización
¿Qué tan descentralizada está una sociedad? ¿Cuáles son los
espacios de participación y control social? ¿Que implica, descentralizar servicios de
salud? ¿Cómo medimos el grado de descentralización de los servicios y su impacto en la
población? El análisis de la descentralización de las relaciones políticas implica la
evaluación de los cambios en la centralización política. El estudio del grado de
dependencia/autonomía, integración/fragmentación, unidad/dispersión, son entre
otros,
los dilemas sobre los que han girado los análisis de las relaciones centrales y locales.
El proceso de descentralización de los servicios de salud implica distintos arreglos y
combinaciones entre los diversos actores sociales y políticos, lo que puede corresponder
o expresarse a través de negociación pública o privada de los intereses en
juego.
La mayor parte de los países de América Latina, en este momento (1999), ya han
implementado un proyecto de Reforma de los Servicios de Salud, el cual puede denominarse
en forma distinta uno a otro, pero que tienen en común desarrollar una estrategia de
descentralización. Dada la amplitud de su significado y de sus implicaciones
prácticas,
conviene tener en cuenta algunos elementos que nos permitan conocer el proceso y los
resultados atribuibles a la descentralización. Sin embargo, no hay un paquete de
indicadores para evaluar la descentralización, ya que esto depende del
componente, de las
condiciones o incluso de la pregunta que se desee analizar.
Si bien la descentralización de los servicios de salud constituye un proceso
principalmente político en el cual los distintos actores pueden representar sus intereses
de diferente forma, hay indicadores “duros” los cuales pueden señalar qué tan
descentralizados se encuentran los servicios de salud. Uno de estos, y quizá el más
importante, está representado por el financiamiento de los servicios.
Las preguntas básicas para este análisis consideran por una parte las fuentes de
financiamiento y por otra el control en la distribución, asignación y vigilancia del
gasto en salud. ¿Quién y cuánta es su aportación? ¿Dónde, cuando y cómo se
distribuye, asignan o gastan los recursos financieros? El análisis de la relación entre
la proporción del financiamiento en salud según las fuentes financieras y las variables
de control del financiamiento constituyen un modelo útil para la evaluación de la
situación de la descentralización de los servicios de salud. En este modelo se
esperaría que en los servicios con mayor aporte financiero local tengan mayor control
sobre el ejercicio del gasto en salud. En este esquema estaríamos ante unos servicios
relativamente más descentralizados que aquellos en los cuales tanto la proporción del
aporte como la vigilancia y control de éste proviniera de áreas organizativas
centrales.
Sin embargo, ¿cuáles son las consecuencias en la equidad en el acceso a los
servicios,
sobre todo para los grupos sociales más vulnerables?
Si la descentralización es vista como un medio, entonces pueden emerger preguntas
respecto al impacto de la política en la organización, equidad, acceso,
cobertura, calidad, eficiencia, costo, entre otras variables, de los servicios de
salud. Estas
variables son elementos constitutivos de los procesos de Reforma de los Sistemas de
Salud,
en la cual la descentralización favorece el logro de tales propósitos.
A continuación se plantean algunas cuestiones que pueden ejemplificar la forma en que
podemos aproximarnos al análisis de la descentralización. En estos
ejemplos, se le
atribuye a la descentralización los cambios en observados en los servicios de
salud.
-
¿La descentralización de los servicios de salud incrementó la participación social
en la organización, gestión y financiamiento de los servicios?
-
¿Con la descentralización se incrementó la cobertura y la eficiencia de los servicios
de salud?
-
Como consecuencia de la descentralización, ¿cuáles fueron los principales grupos
sociales o regiones socioeconómicas donde se incrementó la disponibilidad de recursos
para atención de la salud?
-
Con la política de descentralización ¿se incrementó la calidad y la demanda de los
servicios de salud?
El análisis de estas y otras preguntas pueden contribuir a
dibujar el mapa de la situación en que se encuentra la descentralización de los
servicios de salud así como su impacto en la oferta y producción de servicios de acuerdo
a necesidades locales de salud. Esta información será de utilidad para configurar
escenarios posibles y perspectivas del proceso de descentralización de los servicios de
salud en los diferentes países.
Referencias Bibliográficas
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developing countries: decision, space, innovation and performance. Social Sicience and
Medicine; 47 (10): 1513-1527.
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Salud, INSP. Cuernavaca, Morelos.
Collins C (1994). Decentralization, Chapter 3. In: Charles Collins. Management and
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González-Block M, Leyva R, Zapata O, Loewe R, Alagon J (1989). Health services
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Policy and Planning; 4 (4): 301-315
Rondinelli DA, Cheema SG. (1983).Implementing decentralization policies: An introduction.
En SG Cheema y DA Rondinelli (Eds.). Descentralization and Development. Policy
implementation in developing countries. Beverly Hills CA. Sage Publications.
RENE LEYVA FLORES
Médico Cirujano y Partero
(IPN, México), Maestro en Medicina Social (UAM-Xochimilco, México), Especialista en Salud Internacional (OPS, Washington D.C.),
Candidato a Doctor por la Universidad de Barcelona. Trabajo en investigación en
políticas de salud, medicamentos esenciales, migración y SIDA. Actualmente, soy
investigador asociado del Centro de Investigación en Sistemas de Salud del Instituto
Nacional de Salud Pública. Dirección: Av. Universidad 655. C.P. 62508
Cuernavaca, Morelos. México. TELF. (52-73) 11 01 11 ext. 2664; FAX: (52-73) 11 1156; E-mail:
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